Blogul Ciso

Editare

Anchiloza temporomandibulara este imposibilitatea permanenta si com­pleta a miscarilor mandibulei, datorita suprimarii articulatiei prin sudarea anormala intre condilul mandibular si osul temporal.

Care sunt cauzele aparitiei anchilozei ?

Anchiloza temporomandibulara este mult mai rara decat alte anchiloze, in special mai rara decat anchilozele articulatiilor mari. Se produce mai frecvent la copii decat la adulti: din 10 anchiloze, 8 se instaleaza la copii si numai 2 la adulti. Originea anchilozelor este uneori greu de precizat, adesea ele datand inca din copilarie. Aproximativ, 2/3 din anchiloze survin dupa artrite infectioase si 1/3  sunt consecutive traumatismelor.

Artritele infectioase se intalnesc mai ales la copii, cauza lor fiind foarte variata: supuratii ale urechii externe, parotidite supurate sau adeno-flegmoane ale regiunii parotidiene, artrite, complicand unele boli infec­tioase. La adult, anchilozele consecutive artritelor supurate sant adesea datorate supuratiilor de cauza dentara, provocate indeosebi de molarul de minte, osteomielitei ramului ascendent al mandibulei, parotiditei supurate.

Traumatismul este a doua cauza principala a anchilozei: plagi articulare cu sau fara patrundere de corpi straini, fracturi intraarticulare, trauma­tisme obstetricale, prin aplicarea forcepsului sau prin manevre manuale incorecte; acestea din urma sant adesea numite impropriu anchiloze congenitale.

Artritele infectioase sau traumatismele determina leziuni distructive ale sinovialelor, meniscului si tesutului care acopera suprafetele articulare, iar aceste suprafete osoase denudate sunt mentinute in con­tact strans, sub actiunea muschilor ridicatori ai mandibulei in stare de hipertonie reflexa sau inflamatorie, sub actiunea acelorasi cauze care au determinat leziunile articulare. Intre suprafetele osoase articulare se organizeaza mai intai tesut fibros si apoi un calus de dimensiuni uneori foarte mari.

Cum se prezinta patologic ?

Se deosebesc anchilozele fibroase sau osoase, partiale sau totale, unilaterale sau bilaterale.

In anchilozele fibroase, tesutul fibros dezvoltat la nivelul arti­culatiei sudeaza suprafete articulare, retracta capsula si uneori se dez­volta si in afara ei.

In anchilozele osoase, adevarate, pot fi partiale, cu pastrarea unor portiuni ale articulatiei sau, mai des, totale, articulatia fiind cu totul disparuta. Suprafetele osoase articulare sunt distruse si sudate intr-un bloc osos, a carui grosime poate fi considerabila.   Blocul osos se limiteaza rar la capul condilului si cavitatea glenoida, de cele mai multe ori depaseste limitele articulatiei, intinzandu-se de la conductul auditiv extern pana la apofiza coronoida, iar in profunzime pana la apofiza pterigoida; in acest caz, ramul ascendent al mandibulei este sudat la baza craniului, iar incizura sigmoida disparuta. Anchiloza temporomandibulara poate fi unilaterala sau bilaterala. Muschii mobilizatori ai mandibulei sunt adesea atrofiati, in anchilozele dezvoltate in copilarie, prin distructia cartilajului de crestere condilian, se produc tulburari grave in dezvoltarea hemimandibulei de partea leziunii. In anchilozele unilaterale, se produce o microgenie cu laterogenie de partea articulatiei bolnave, iar in anchilozele bilaterale, o microgenie cu retrogenie accentuata, dand „profilul de pasare”.

Dentitia este profund modificata, incisivii si caninii inferiori situati mult in spatele celor superiori sunt deviati, se proiecteaza oblic inainte, uneori divergent „in evantai” si sunt culcati pe buza inferioara, determinand o ocluzie deschisa anterior. Se gasesc depozite abundente de tartru, leziuni de gingivita, carii multiple.

Cum se manifesta anchiloza ?

Simptomul principal al anchilozei este imobilitatea mandibulei, fixata cu dintii stransi. In anchilozele partiale se poate observa la nivelul incisivilor o miscare foarte redusa. In anchiloza unilaterala produsa in copilarie sau adolescenta, atrofia mandibulei determina o asimetrie faciala, cu devierea mentonului spre partea bolnava si latirea obrazului de partea sanatoasa, iar in  anchiloza bilaterala „profilul de pasare”. La palpare se pot constata modificarile date de blocul osos si atrofia muschilor ridicatori ai mandibulei: masuratorile arata scurtarea ramului ascendent si orizontal al mandibulei de partea leziunii. La examenul intraoral constatam tulburarile ocluziei dentare, lipsa de igiena bucala si leziunile dentoparodontale mentionate. Tulburarile functionale pe care le determina anchiloza temporomandibulara sant multiple: masticatia imposibila sileste bolnavul sa recurga la o alimentatie semilichida, fonatia este modificata in amplitudinea si claritatea sa, uneori tulburari respiratorii. In cele din urma, bolnavii se adapteaza la imobilitatea mandibulei, se obisnuiesc cu infirmitatea lor, dar se dezvolta insuficient, prezinta tulburari digestive si sunt putin rezistenti la boli. Tulburarile fizionomice si functionale transforma bolnavii cu anchiloza temporomandibulara in infirmi, cu capacitate de munca redusa, fara o viata sociala normala si expusi la tot felul de boli, an special com­plicatii ale proceselor inflamatorii bucodentare si amigdaliene.

Ce se observa la examenul radiologic ?

Este indispensabil, el da indicatii asupra existentei si sediului anchilozei, varietatii si intinderii blocului osos.

- Radiografie din norma laterala constata disparitia spatiului articular, care este ocupat de blocul osos si acesta poate fi limitat la regiunea condiliana, poate interesa si incizura sigmoida sau inglobeaza portiunea superioara a ramu­lui ascendent.

- Radiografia din norma frontala precizeaza profunzimea blocului osos, inaltimea si densitatea sa.

Cand anchiloza este partiala, se poate localiza procesul patologic prin computer tomografii.

Pe ce baza se pune diagnosticul ?

Diagnosticul pozitiv se stabileste usor pe baza examenului clinic si radiologic.

Diagnosticul diferential se face cu: trismusul, constrictiile de maxilare de origine musculara, cutaneomucoasa sau osoasa extraarticulara, cu luxatia ireductibila a mandibulei, cu hemiatrofia faciala sau mandibulara congenitala, cu fractura, cu infundarea arcadei temporo-zigomatice.

Care este evolutia ?

Anchiloza temporomandibulara reprezinta o stare definitiva, care netratata nu poate decat sa se agraveze. Pot surveni complicatii multi­ple regionale si generale, indeosebi prin lipsa posibilitatilor de igiena si tratament bucodentar.

Tratamentul !

Tratamentul preventiv al anchilozei temporomandibulare consta in tratamentul corect si la timp al bolilor, care pot duce la anchiloza (artrite, fracturi intraarticulare, osteomielite, supuratii ale partilor moi, otite).

Reducerea si imobilizarea fracturilor condiliene trebuie sa fie corecta si urmata sistematic de mecanoterapie si fizioterapie. In tra­tamentul tuturor starilor patologice articulare si periarticulare se urma­reste pastrarea integrala a functiei articulatiei temporomandibulare prin metode medicale si ortopedice.

Tratamentul curativ presupune doua actiuni: interventia chirur­gicala obligatorie, pentru a inlatura obstacolul si a crea o noua articu­latie, precum si o actiune mobilizatoare, prin mecanoterapie postope­ratorie.

Abordarea chirurgicala a articulatiei temporomandibulare este dificila datorita prezentei nervului facial, care trebuie respectat obligatoriu. Se pot folosi cai de acces preauriculare, retroauriculare si subangulomandibulare si numeroase traiecte de incizie. Cea mai folosita este calea preauriculara. Eliberarea mandibulei se obtine prin osteotomie, practicate la diferite nivele, astfel osteotomia se poate face la distanta de articulatie, evitand blocul sau chiar prin insusi blocul osos; se va urmari sa se creeze o noua articulatie cat mai aproape de locul sau normal, prin osteotomii simple sau modelante, sau rezectii mai mult sau mai putin intinse ale blocului osos. Osteotomiile simple sunt urmate repede de recidive, iar rezectiile osoase prea intinse produc scurtari importante ale ramului ascendent, cu agravarea tulburarilor fizionomice si functio­nale.

Pentru a evita refacerea postoperatorie a anchilozei, osteotomiile s-au asociat cu diverse interpozitii: fascicule musculare din temporal sau maseter, fascia lata, grasime, autocartilaj costal sau cartilaj de cadavru conservat, materiale aloplastice (piese de fildes, tantal, vitaliu sau rasini acrilice). Mentinerea succesului postoperator si prevenirea recidivei se asigura numai printr-un tratament postoperator corect si indelungat.